建设工程消防验收备案表
编号：
工程名称： （印章） 申请日期： 年 月 日
建设单位 | 联系人 | 联系电话 | |||||||||||||||
工程地址 |
类 别 | □新建 □扩建 □改建（装饰装修、改变用途、建筑保温） | |||||||||||||||
工程投资额（万元） | 总建筑面积（m2） | ||||||||||||||||
单位类别 |
单位名称 | 资质等 级 | 法定代表人 （身份证号） | 项目负责人 （身份证号） | 联系电话（移动电 话和座机） | ||||||||||||
建设单位 | |||||||||||||||||
设计单位 | |||||||||||||||||
施工单位 | |||||||||||||||||
监理单位 | |||||||||||||||||
技术服务机构 | |||||||||||||||||
建筑工程施工许可证号、批准开工报告 编号或证明文件编号（依法需办理的） |
制证日期 | ||||||||||||||||
建筑名称 | 结构 类型 | 使用 性质 |
耐火等级 | 层 数 | 高度 （m） | 长度 （m） | 占地面 积（m2） | 建筑面积（m2） | |||||||||
地上 | 地下 | 地上 | 地下 | ||||||||||||||
□装饰装修 | 装修部位 | □顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他 | |||||||||||||||
装修面积（m2） | 装修所在层数 | ||||||||||||||||
□改变用途 | 使用性质 | 原有用途 | |||||||||||||||
□建筑保温 | 材料类别 | □A □B1 □B2 | 保温所在层数 | ||||||||||||||
保温部位 | 保温材料 | ||||||||||||||||
（背面有正文）
施工过程中消防设施检测情况（如有） | |||
技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 | |
建设工程竣工验收消防查验情况及意见 | |||
一、基本情况 |
建设单位（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
二、符合消防工程技术标准的设计文件实施情况 |
设计单位（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
三、工程监理情况 |
监理单位（印章）： 项目总监理工程师签名： 年 |
月 |
日 |
四、工程施工情况
消防施工专业分包单位（印章）： 项目负责人签名： 年 月 日 |
施工总承包单位（印章）： 项目经理签名： 年 月 |
日 | |
五、消防设施性能、系统功能联调联试情况 |
技术服务机构（印章）： 项目负责人签名： 年 |
月 |
日 |
备注： | |||
备案表填写说明
1. 填表前建设单位、设计单位、施工单位、工程监理单位、建设工程技术服务 机构应仔细阅读《中华人民共和国建筑法》 《中华人民共和国消防法》及《建设工 程质量管理条例》《建设工程消防设计审查验收管理暂行规定》等有关规定。
2. 填表单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，并承担 相应的法律后果。填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖单位公章， 申请表涉 及多页，需要加盖骑缝章，没有单位公章的，应由其法人或项目负责人签名( 或手 印 )。
3. 填写应打印。
4. 表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或无相关内容的，应划"\"。 表格 或文书中的"□"，表示可供选择，在选中内容前的"□" 内画√ 。如行数和页数不够， 可另加行/页(附行/页应按照文书所列项目要求制作)。
5.“建筑工程施工许可证号、批准开工报告编号或证明文件编号(依法需办理的)” 应与原件上的编号保持一致。
6. 建设单位如在施工过程中自行完成消防设施检测，或在建设工程竣工验收消 防查验时自行完成消防设施性能、系统功能联调联试，“技术服务机构”一栏可由 建设单位填写。
7. “备注”一栏所填内容可包括: (1)建设工程涉及储罐、堆场的，详细阐述储 罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储存 物质名称等； (2)其他相关情况。
下载地址：消防验收备案表
